Auscultazione Medica: Guida Completa ai Suoni del Corpo

L'auscultazione è un termine medico che identifica l'utilizzo di uno stetoscopio per ascoltare i suoni all'interno del corpo. L'esame obiettivo, o esame fisico, è l'indagine medica preliminare, che consiste nell'osservare attentamente il corpo del paziente, alla ricerca di sintomi e segni correlabili a una sofferenza dell'organismo o a una vera e propria malattia. L'auscultazione è un test medico eseguito tipicamente in occasione di ogni esame obiettivo. Priva di rischi e di controindicazioni, l'auscultazione rappresenta una tappa fondamentale nella diagnosi preliminare delle sofferenze a carico di organi come il cuore, i polmoni, i grandi vasi e l'intestino; tutti questi organi, infatti, emettono dei suoni anomali quando colpiti da una malattia. In presenza di una sofferenza a loro carico, il cuore, i polmoni, i vasi arteriosi più importanti del corpo (es: aorta e carotidi) e l'intestino producono suoni e rumori anomali o diversi dal normale.

Auscultazione Cardiaca

L'auscultazione del cuore permette di apprezzare i fenomeni acustici che vengono generati dall'attività cardiaca. Il cuore normale genera ad ogni battito 2 toni, detti primo tono (S1) e secondo tono (S2), separati da una pausa più breve di quella tra il secondo ed il primo successivo. L'auscultazione del cuore permette di rilevare l'intensità, il timbro e il ritmo del tono. Il primo tono è cupo ed ha tonalità bassa; ad esso segue la piccola pausa, poi il secondo tono ed infine vi è la grande pausa. Accanto ai toni, si possono auscultare anche dei rumori patologici o soffi cardiaci. Si dicono organici quando sono la conseguenza di processi patologici che hanno colpito l'apparato valvolare del cuore, dando origine ai vizi valvolari.

I Toni Cardiaci

I toni cardiaci sono eventi acustici brevi e transitori, prodotti dall'apertura e dalla chiusura delle valvole; sono divisi in toni sistolici e toni diastolici.

Rumori Cardiaci Sistolici

I rumori sistolici comprendono: il Primo tono cardiaco (S1) e i Click. S1 e il secondo tono cardiaco (S2, tono diastolico cardiaco) sono componenti normali del ciclo cardiaco, i familiari rumori "lub-dub". L'S1 si forma appena dopo l'inizio della sistole ed è dovuto soprattutto alla chiusura della mitrale, ma può anche comprendere alcune componenti legate alla chiusura della tricuspide. È spesso sdoppiato e ha un'alta frequenza.

• S1 forte si osserva nella stenosi mitralica.
• S1 debole o assente si osserva nell'insufficienza mitralica dovuta a sclerosi e rigidità dei lembi valvolari, ma è spesso apprezzabile in modo distinto nell'insufficienza mitralica da degenerazione mixomatosa dell'apparato mitralico o da anomalia del miocardio ventricolare (p. es., disfunzione dei muscoli papillari, dilatazione ventricolare).
• S1 spesso morbido o assente si osserva nel blocco atrioventricolare di primo grado quando i lembi valvolari atrioventricolari (della mitrale e della tricuspide) si spostano in posizione quasi chiusa prima della sistole ventricolare.

I click si verificano esclusivamente durante la sistole; si distinguono da S1 e S2 per la loro maggior tonalità e per l'inferiore durata. Alcuni click si verificano in momenti diversi durante la sistole quando si modifica l'emodinamica. I click possono essere singoli o multipli.

• Si suppone che i click nelle stenosi congenite aortiche o nelle stenosi polmonari dipendano da un'alterata tensione della parete ventricolare. Questi click si verificano durante la proto-sistole (molto vicini a S1) e non sono influenzati dalle modificazioni emodinamiche. Rumori simili si verificano nell'ipertensione polmonare grave.
• Si ritiene che i click nel prolasso della valvola mitrale o tricuspide, che si verificano tipicamente in meso-telesistole, siano dovuti a un'alterata tensione delle corde tendinee ridondanti e allungate o dei lembi valvolari.
• I click dovuti a degenerazione mixomatosa delle valvole possono verificarsi in qualunque momento della sistole, ma tendono ad avvicinarsi a S1 durante tutte le manovre che riducono temporaneamente il volume di riempimento ventricolare (p. es., posizione eretta, manovra di Valsalva). Se il volume di riempimento ventricolare è aumentato (p. es., dalla posizione supina) i click si spostano verso S2, soprattutto nel prolasso della valvola mitrale. Per ragioni sconosciute, le caratteristiche dei click possono variare considerevolmente tra un esame obiettivo e l'altro e possono scomparire e ricomparire.

Rumori Cardiaci Diastolici

I toni diastolici comprendono: il Secondo, terzo e quarto tono cardiaco (S2, S3 e S4) e i Click diastolici. Contrariamente ai toni sistolici, i toni diastolici sono a bassa tonalità; hanno una minore intensità e una maggiore durata. Eccetto per S2, questi suoni sono di solito anormali negli adulti, anche se un S3 può essere fisiologico fino all'età di 40 anni e durante la gravidanza.

• S2 si verifica all'inizio della diastole e comprende la chiusura delle valvole aortica e polmonare. Normalmente, la chiusura della valvola aortica (A2) precede quella della valvola polmonare (P2), con un ritardo maggiore in P2 durante l'inspirazione a causa dell'aumentato riempimento del ventricolo destro. Quando P2 è ritardata abbastanza da essere distinta acusticamente da A2, produce sdoppiamento di S2. La variazione di questo ritardo con la respirazione causa lo sdoppiamento fisiologico di S2, con lo sdoppiamento tipicamente udibile solo durante l'inspirazione.
• In alcune condizioni in cui la chiusura della valvola polmonare è ritardata (p. es., blocco completo della branca destra, stenosi della valvola polmonare), S2 è ampiamente sdoppiato ma varia comunque con il ciclo respiratorio.
• In presenza di un difetto del setto atriale di tipo comune secundum, la chiusura di P2 è ritardata ma non varia con la respirazione, causando uno sdoppiamento ampio e fisso di S2.
• Gli shunt sinistro-destro con normale volume del ventricolo destro (p. es., difetti del setto interventricolare) non causano uno sdoppiamento fisso.
• Se la chiusura della valvola aortica è ritardata (come nel blocco della branca sinistra o nella stenosi aortica), S2 può essere sdoppiato in espirazione e singolo in inspirazione quando il ritardo di P2 coincide con quello di A2; questo fenomeno è noto come sdoppiamento paradossale.
• Infine, un singolo S2 può verificarsi quando la valvola aortica è rigurgitante, gravemente stenotica o atresica (o nel tronco arterioso quando è presente una singola valvola comune).

L'S3 si verifica in protodiastole, quando il ventricolo è dilatato e ha una compliance ridotta. Si verifica durante la fase di riempimento ventricolare diastolico passivo ed è di solito indice di una grave disfunzione ventricolare nei soggetti adulti; nei bambini, al contrario, può essere normale e, talvolta, può persistere fino ai 40 anni. L'S3 può anche essere normale durante la gravidanza. Il tono S3 del ventricolo destro è udibile meglio (solo a volte) durante l'inspirazione (perché la pressione negativa intratoracica aumenta il riempimento del ventricolo destro) con il paziente in posizione supina. Il tono S3 del ventricolo sinistro si ausculta meglio durante l'espirazione (a causa della maggiore vicinanza del cuore alla parete toracica) con il paziente in decubito laterale sinistro.

L'S4 viene prodotto dall'aumentato riempimento ventricolare, dovuto alla contrazione atriale, verso la fine della diastole. È simile a S3 ed è apprezzabile meglio o esclusivamente con la campana del fonendoscopio. Durante l'inspirazione, il tono S4 del ventricolo destro aumenta e il tono S4 del ventricolo sinistro diminuisce. S4 è molto più frequente di S3 ed è indice di una disfunzione ventricolare meno grave, abitualmente diastolica. L'S4 è assente nella fibrillazione atriale (perché gli atri non si contraggono), ma è quasi sempre presente nell'ischemia miocardica attiva o subito dopo un infarto del miocardio. Mentre S3 può essere un reperto normale, S4 è sempre anormale. L'S3, con o senza S4, è comune nel caso di una significativa disfunzione sistolica del ventricolo sinistro; S4 senza S3 è comune nella disfunzione diastolica del ventricolo sinistro.

Un galoppo di sommazione si verifica quando S3 e S4 sono presenti in un paziente con tachicardia, che accorcia la diastole facendo sovrapporre i 2 rumori. S3 e S4 possono essere palpabili all'apice quando il paziente è in decubito laterale sinistro.

In fase protodiastolica, si può auscultare un click diastolico nello stesso momento di S3. Esso non è accompagnato da S4 ed è un suono più forte e sordo, che indica un brusco arresto del riempimento ventricolare a causa della costrizione del pericardio, privo della sua normale distensibilità.

Uno schiocco secco di apertura si può verificare in protodiastole nella stenosi mitralica o, di rado, nella stenosi tricuspidale. Lo schiocco d'apertura della mitrale ha una frequenza molto alta, è breve e si ausculta meglio col diaframma del fonendoscopio. Più grave è la stenosi mitralica (ossia, maggiore è la pressione atriale sinistra), più lo schiocco di apertura è vicino alla componente polmonare di S2. L'intensità è correlata all'elasticità dei lembi valvolari: lo schiocco è forte quando i lembi sono ancora elastici, ma gradualmente si riduce e alla fine scompare con lo sviluppo di sclerosi, fibrosi e calcificazione della valvola. Lo schiocco d'apertura della mitrale, sebbene sia talvolta rilevabile all'apice, si può spesso auscultare meglio, o esclusivamente, a livello del margine sternale inferiore sinistro.

Galoppi

I galoppi sono suoni diastolici (terzo tono cardiaco [S3] e quarto tono cardiaco [S4]) causati dal riempimento ventricolare; un galoppo è solitamente, ma non sempre, anormale.

Soffi

I soffi sono generati dalla turbolenza del flusso ematico e sono più prolungati rispetto ai toni cardiaci; possono essere sistolici, diastolici o continui. Essi sono classificati in base all'intensità e sono descritti dalla loro posizione e dal momento in cui si verificano all'interno del ciclo cardiaco. I soffi sistolici sono classificati in intensità su una scala da 1 a 6, mentre i soffi diastolici sono classificati su una scala da 1 a 4.

Approccio ai Soffi

Il loro momento di comparsa durante il ciclo cardiaco è correlato alla causa; i segni auscultatori sono correlati a specifiche patologie delle valvole cardiache. Varie manovre (p. es., inspirazione, Valsalva, impugnatura, accovacciamento, inalazione di nitrato di amile) possono modificare la fisiologia cardiaca leggermente, rendendo possibile la diagnosi differenziale tra le diverse cause di soffio al cuore.

Tutti i pazienti con soffi cardiaci vengono valutati mediante radiografia del torace ed elettrocardiogramma (ECG). Un'ecocardiografia è necessaria per confermare la diagnosi, determinarne la gravità, e seguirne la progressione nel tempo. Generalmente, una consultazione cardiaca si ottiene se si sospetta una malattia significativa.

I soffi sistolici possono essere normali o patologici. Possono essere proto, meso o telesistolici oppure olosistolici (pansistolici). I soffi sistolici possono essere distinti in soffi da eiezione, soffi da rigurgito e soffi da shunt.

Sfregamenti

Gli sfregamenti sono rumori rudi, ad alta frequenza, spesso con 2 o 3 componenti separate, che possono variare a seconda della posizione del corpo; in caso di tachicardia, il suono può essere quasi continuo.

Il medico si concentra sequenzialmente su ciascuna fase del ciclo cardiaco, apprezzandone ogni tono e soffio cardiaco. Intensità, tonalità, durata e fase del ciclo dei toni cardiaci, nonché gli intervalli tra di essi, sono presi in esame, consentendo spesso una diagnosi accurata.

Storicamente, un diagramma dei principali reperti auscultatori e reperti palpatori del precordio veniva disegnato nella cartella del paziente ogni volta che il suo sistema cardiovascolare veniva esaminato. Con tali diagrammi, si potrebbero confrontare i reperti di ogni esame. I risultati degli esami successivi devono essere interpretati nel contesto dei risultati dell'imaging disponibili (tra cui ecocardiogramma e RM cardiaca) per diagnosticare e monitorare le anomalie valvolari e di altro tipo.

Auscultazione Polmonare

I rumori respiratori sono suoni prodotti dal movimento dell’aria che attraversa le vie aeree durante la respirazione. L’auscultazione dei polmoni, pratica che viene effettuata tramite lo stetoscopio, è uno strumento diagnostico utilizzato dai medici per poter rilevare delle anomalie nel flusso d’aria, che possono suggerire patologie respiratorie. Esistono diverse tipologie di rumori respiratori, ciascuno associato a determinate condizioni dell’apparato respiratorio, che possono variare da malattie lievi oppure a situazioni più gravi.

Rumori Respiratori Normali

I rumori respiratori normali sono quelli che si sentono in un polmone sano durante la respirazione. Questi suoni possono variare leggermente in base alla posizione dell’ascolto (ad esempio sulla parte anteriore o posteriore del torace), ma generalmente sono divisi in due categorie principali:

• Rumori respiratori vescicolari: Sono i suoni più comuni e normali, percepiti durante l’auscultazione del torace di un individuo sano. Sono suoni dolci e continui, prodotti dal flusso dell’aria nelle piccole vie aeree e negli alveoli. Si percepiscono principalmente durante l’inspirazione e sono meno evidenti nell’espirazione. Il murmure vescicolare è un rumore dolce, simile a quello che si ottiene aspirando aria attraverso le labbra socchiuse; è prodotto dalle pareti alveolari che si distendono durante l'inspirazione. Può essere indebolito laddove la ventilazione è ostacolata (enfisema, stenosi bronchiali, polmoniti, tumori) o la sua trasmissione alla parete è ostacolata (versamenti pleurici, pneumotorace).
• Rumori respiratori bronchiali: Questi suoni si sentono principalmente sopra le grandi vie aeree, come la trachea e i bronchi principali. Sono più forti e di tono più alto rispetto ai rumori vescicolari, poiché l’aria passa attraverso vie aeree più grandi e con meno resistenza. In condizioni normali, non si dovrebbero sentire su tutta la superficie toracica, a meno che non ci siano alterazioni patologiche.

Rumori Respiratori Anormali (Rumori Adventizi)

I rumori respiratori anormali, noti come “rumori adventizi”, sono suoni che indicano la presenza di una determinata patologia. Questi suoni vengono spesso associati alla presenza di ostruzioni oppure infiammazioni delle vie aeree. Ecco alcune delle categorie più importanti:

• Ronchi: si tratta di suoni profondi, molto simili a gorgolii, causati dal passaggio dell’aria attraverso le vie aeree che sono ostruite da muco o altre secrezioni. Sono comunemente associati a condizioni come bronchite cronica e broncopneumopatia cronica ostruttiva. I ronchi possono cambiare o scomparire anche con un colpo di tosse poiché il muco viene spostato.
• Sibili: i sibili si possono sentire durante l’espirazione oppure l’inspirazione e sono causati da un restringimento delle vie aeree che può provenire da condizioni come l’asma. Nei casi più gravi, come nelle crisi asmatiche, i sibili possono diventare pronunciati e sottolineano la presenza di un flusso d’aria molto ridotto.
• Crepitii: Questi suoni sono simili a crepitii o scricchiolii e si sentono solitamente alla fine dell’inspirazione. I crepitii sono spesso associati a condizioni come polmonite, fibrosi polmonare e edema polmonare.
• Sfregamenti pleurici: sono suoni aspri e scricchiolanti, simili al rumore di due pezzi di cuoio che vengono strofinati insieme. Sono causati dall’infiammazione della pleura, la sottile membrana che riveste i polmoni e la cavità toracica a fronte di pleurite oppure versamento pleurico.

I rumori accessori si trovano in condizioni patologiche e possono essere di origine broncopolmonare o pleurica: i primi si dividono in rumori secchi da stenosi (causati dal passaggio di aria attraverso lumi bronchiali ristretti) e in rumori umidi, detti rantoli, dovuti alla presenza nel lume di secreto o di essudato fluido, cosicché l'aria, passando, si suddivide in bolle.

Auscultazione Addominale

Il medico ausculta separatamente una o più regioni dell’addome per rilevare i suoni intestinali. Si potrebbero sentire dei gorgoglii. Ogni suono informa il medico su cosa sta succedendo all’interno dell’intestino. L'auscultazione dell'intestino testa con lo stetoscopio almeno un paio di regioni dell’addome.

Il medico dovrebbe essere in grado di ascoltare i suoni addominali in tutte le aree dell'addome. Il materiale digestivo può risultare bloccato o l’intestino potrebbe essere torto se una zona dell’addome non emette suoni. Entrambe le possibilità possono essere molto gravi.

Tecniche e Strumenti di Auscultazione

L'auscultazione non richiede al paziente alcuna preparazione particolare. L'ambiente deve essere silenzioso, sufficientemente caldo e adeguatamente illuminato.

Attualmente, esistono due tipologie di stetoscopio: lo stetoscopio acustico e lo stetoscopio elettronico. Il medico appoggia lo stetoscopio sulla pelle nuda e ascolta ogni area del corpo.

Il medico può anche utilizzare un macchinario chiamato ultrasuono Doppler per l'auscultazione. Questa macchina utilizza le onde sonore che rimbalzano contro gli organi interni e creano immagini.

Durante l'auscultazione dei polmoni, il medico valuta con lo stetoscopio sia il petto che la parte di schiena alla stessa altezza del petto, procedendo in entrambe le circostanze dall'alto verso il basso. Nel corso dell'auscultazione dei polmoni, il medico "sente": il cosiddetto apice dei polmoni, i lobi superiori dei polmoni, i lobi inferiori dei polmoni e il lobo medio del polmone destro (N.B: il lobo polmonare sinistro ha soltanto due lobi, mentre il lobo polmonare destro ne ha tre).

Per l'apice dei polmoni, l'area anatomica di valutazione è 2 centimetri sopra il terzo mediale della clavicola. Per i lobi superiori dei due polmoni, la zona anatomica di valutazione è il 2° spazio intercostale lungo la linea emiclaveare e, posteriormente, lo spazio tra le vertebre C7 e T3. Per i lobi inferiori dei due polmoni, la sede anatomica di valutazione è il 6° spazio intercostale lungo la linea medio-ascellare e, posteriormente, lo spazio tra le vertebre T3 e T10.

Per sentire il cuore, il medico ascolta le quattro regioni principali dove i suoni della valvola cardiaca sono più forti: la regione aortica (porzione del bordo sternale destro compresa tra il 2° e il 3° spazio intercostale), la regione polmonare (porzione del bordo sternale sinistro compresa tra il 2° e il 3° spazio intercostale), la regione tricuspide (porzione del bordo sternale sinistro compresa tra il 3° e il 6° spazio intercostale) e la regione mitrale (apice cardiaco, solitamente situato nel 5° spazio intercostale sinistro lungo la linea emiclaveare). Appoggia lo stetoscopio sulle aree del torace superiori e leggermente sotto il seno sinistro. Alcuni suoni del cuore vengono anche ascoltati quando si è girati verso il lato sinistro.

Quando esamina i polmoni di destra e di sinistra, il medico confronta un lato con l'altro e la parte anteriore del petto con la parte posteriore. Il flusso d'aria normale suona in modo diverso nelle vie aeree bloccate, ridotte o piene di liquidi. I suoni tradizionali del cuore sono ritmici. Le variazioni possono segnalare al medico che alcune aree potrebbero non avere abbastanza sangue o avere una valvola che perde. Il medico può ordinare ulteriori test se sente qualcosa di insolito.

Altri Metodi Diagnostici Complementari

Con la percussione, il medico appoggia le dita su varie parti dell'addome. Con questo metodo, ascolta i suoni sugli organi o sulle parti del corpo sotto la pelle. Si potranno sentire dei suoni vuoti quando il dottore tocca le parti del corpo piene di aria e suoni molto più duri quando il medico percuote sopra un organo, come il fegato o i fluidi corporei. La percussione consente al medico di identificare molti problemi legati al cuore in base alla relativa mancanza di suoni.

Il medico può eseguire una palpazione semplicemente mettendo le dita su una delle arterie per misurare la pressione sistolica. I medici di solito cercano un punto di impatto massimo intorno al cuore durante la palpazione. Se il medico sente qualcosa di anormale, può identificare eventuali problemi connessi all’organo.

Per la valutazione della severità e della progressione della malattia, sono di grande aiuto le prove di funzionalità respiratoria (esame che consiste nel soffiare il più forte e a lungo possibile in un boccaglio collegato ad un piccolo apparecchio misuratore di flussi e volumi polmonari, dopo una lunga inspirazione). Nei pazienti con IPF si osserva un deficit restrittivo, vale a dire una riduzione armonica di tutti i volumi polmonari e una riduzione della diffusione del monossido di carbonio (DLCO), un parametro che misura la capacità del polmone di scambiare i gas respiratori.

Inoltre, nei casi di forme atipiche di fibrosi polmonare (dove cioè la TAC non evidenzia chiaramente le caratteristiche UIP) si deve ricorrere alla biopsia polmonare che può essere eseguita attraverso un intervento chirurgico in genere in video toracoscopia o attraverso un approccio endoscopico con la criobiopsia polmonare.

L'auscultazione è il termine medico che identifica l’utilizzo di uno stetoscopio per ascoltare i suoni all'interno del corpo. L'auscultazione dà al medico un'idea di base su ciò che accade nel corpo del paziente. Il cuore, i polmoni e gli organi che si trovano sotto l'addome possono venir testati utilizzando l'auscultazione e altri metodi simili.

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